بیمه‌ی تکمیلی درمان (تعریف و شرایط بیمه‌ی تکمیلی درمان)

نوشته شده توسط :چهارشنبه 22 دی

پیدایش بیمه‌ی تکمیلی درمان

با پیشرفت‌های صنعنی بشر، تلاش برای تأمین امنیت از جنبه‌های مختلف فیزیکی، اجتماعی و اقتصادی افزایش یافت. در همین رابطه شرکت‌های بیمه نیز هر یک به تناسب توان خود طرح‌هایی در راستای برقراری چنین تأمین‌هایی را ارایه نمودند. یکی از این موارد مربوط به بیمه‌ی اشخاص می ‌باشد.
بیمه‌ی اشخاص در اصل شامل سه بخش اصلی و چندین زیرمجموعه است که یکی از آن‌ها بیمه‌ی تکمیلی درمان گروهی است.

بیمه‌ی تکمیلی درمان چیست؟

همان‌طوری که اشاره شد بیمه‌ی تکمیلی درمان یکی از انواع بیمه‌های اشخاص است. با توجه به تنوع و گسترش خدمات پزشکی و افزایش هزینه‌‌های آن، به منظور برطرف کردن نگرانی‌های افراد، کارکنان مؤسسات و خانواده‌ها، پوشش بیمه‌ی تکمیلی از طریق شرکت‌های بیمه‌گر در اختیار آحاد جامعه قرار گرفته است. این پوشش در اکثر مواقع شامل هزینه‌های اضافه بر تعرفه‌های بیمه‌ی تامین اجتماعی و خدمات درمانی می‌باشد.

شرایط بیمه‌ی تکمیلی درمان

شرایط عمومی

بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران طی آیین‌نامه‌های "شرایط عمومی بیمه‌ی گروهی مازاد درمان" و "تعرفه‌ی بیمه‌ی گروهی مازاد درمان" در سه فصل، یازده تبصره و یک پیوست، شرایط عمومی بیمه‌ی تکمیلی درمان را تصویب کرده است که از طریق مراجعه به سایت بیمه‌ی مرکزی جمهوری اسلامی ایران قابل دسترس می‌باشد. هدف از آیین‌نامه‌ها‌‌ی فوق : افزایش خدمات تحت پوشش بیمه‌ی درمان و تعمیم پوشش آن به خانواده‌ها و افزایش تعهدات پوشش، متناسب با افزایش هزینه‌های پزشکی و نیز جلوگیری از تفاسیر مختلف شرکت‌های بیمه‌گر از آیین‌نامه‌های فوق بوده است.

موضوع بیمه‌نامه‌ی تکمیل درمان گروهی

موضوع این بیمه‌نامه عبارت است از پرداخت هزینه‌های پزشکی ناشی از بیماری‌ها و یا حوادث، مطابق با شرایط مندرج در بیمه‌نامه.

شرایط بیمه‌ی تکمیلی درمان

بیمه‌ی تکمیلی درمان، در اکثر موارد به‌طور گروهی صادر می‌گردد و صدور آن به صورت انفرادی مقدور نیست. توضیح این نکته ضروری است که طرح‌هایی دیگر، تحت عنوان بیمه‌ی تکمیلی انفرادی وجود دارد که دارای حق بیمه‌ها و شرایط متفاوت با بیمه‌ی تکمیلی درمان گروهی می‌باشد که مستلزم بحث جداگانه‌ای است.
در بیمه‌ی تکمیل درمان گروهی، شرکت بیمه‌ی طرف قرارداد؛ معمولاً تمامی یا 70 درصد کارکنان یک مجموعه به همراه اعضای خانواده ‌ی آن‌ها را تحت پوشش قرار می‌دهد.
تمامی یا قسمتی از فرانشیزهای تعیین شده در بیمه‌ی تکمیلی درمان، از طرف بیمه‌گر اول تأمین می‌شود. معمولاً در این نوع بیمه‌نامه بیمه‌گزاران مربوطه دارای بیمه‌گر اول می‌باشند. به این ترتیب بیمه‌گر دوم قسمتی از مخارج درمان را طبق تعهدات و شرایط مندرج در بیمه‌نامه تقبل می‌کند. در برخی از شرکت‌های بیمه، تحت شرایطی و برای گروهای شغلی خاص، حتی در صورت نداشتن بیمه‌ی اوّلیه نیز امکان استفاده از بیمه‌ی تکمیلی وجود دارد.
نرخ حق بیمه‌ به صورت ماهانه بوده و میزان آن به نوع و سقف تعهدات و تعداد افراد بیمه‌شده بستگی دارد.
تغییرات تعداد افراد بیمه‌شده و حق بیمه‌ی آن‌ها طبق شرایط بیمه‌نامه به صورت ماهانه اِعمال می‌گردد.
در این نوع بیمه‌نامه، بیمه‌گزار می‌تواند از مراکز درمانیِ طرف قرارداد یا غیر طرف قرارداد با بیمه‌گر، بسته به صلاح‌دید خود استفاده کند.
برای استفاده از پوشش زایمان و تعدادی از بیماری و جراحی‌های مشخص دیگر، دوران انتظار 3 تا 9 ماهه در بیمه‌نامه‌ی تکمیل درمان وجود دارد که جزییات آن در هنگام عقد قرارداد بیمه‌، دقیقاً مشخص می‌شود.
حداقل فرانشیز در تمامی مواردِ مربوط به بیمه‌گر اول برابر با 30 درصد از هزینه‌های مورد تعهد است. اگر از مزایای بیمه‌گر اول استفاده شود این فرانشیز می‌تواند کمتر شود که برای گروه‌ کمتر از هزار نفر برابر با 10 درصد فرانشیز است. در حقیقت معمولاً بیمه‌گزار قادر است که با تقبل پرداخت حق بیمه‌ی اضافی، میزان فرانشیز مربوط به تعهدات جراحی، بیمارستانی و زایمان را تا 10 درصد کم کند.

تخفیفات بیمه‌ی تکمیلی درمان:

این تخفیفات به شرح زیر قابل اِعمال است:
از 4001 تا 20000 نفر ، 5 درصد
از 20001 تا نفر100000نفر، 10 درصد
از 10001 تا 500000 نفر، 15 درصد
از 500001 نفر بیشتر 20 درصد

پوشش‌های اصلی بیمه‌ی تکمیلی درمان

اساسی‌ترین پوشش‌های ارایه شده در بیمه‌ی تکمیلی درمان که از طرف شرکت‌های بیمه‌گر به شما ارایه می‌شود عبارتند از:
پوشش هزینه‌های پزشکی جراحی‌ها و بستری شدن در مراکز درمانی و بیمارستان‌ها.
پوشش هزینه‌های مربوط به زایمان طبیعی و جراحی‌های سزارین، (ام آر آی)، اکو، سونوگرافی، ماموگرافی.
پوشش هزینه‌های پزشکی سرپایی جراحی‌های محدود، انواع اسکن، نوار عصب و مغز، نوار عضله، تست ورزش، کاردیوگرافی، رفع عیوب انکساری جشم، لیزردرمانی.
هزینه‌های آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی به شرطی که منجر به بستری شدن فرد بیمه‌شده در مراکز درمانی گردد.
هم‌چنین بیمه‌های تکمیلی درمان دارای پوشش‌های اضافی می‌باشند که با پرداخت حق بیمه‌ی اضافه از طرف بیمه‌گذار قابل ارایه است. مهم‌ترین آن‌ها عبارتند از:
خدمات آزمایشگاهی
فیزیوتراپی
تأمین هزینه‌های دارو
تأمین هزینه‌های عینک، لنز طبی، سمعک
خدمات دندان‌پزشکی

مواردی که از تعهدات بیمه‌گر در بیمه‌نامه‌ی تکمیل درمان خارج است : 

وسایل کمک توان‌بخشی و لوازم بهداشتی- زایمان برای فرزند چهارم و بیش‌تر- دندان‌پزشکی به غیر از جراحی فک به دلیل رخ دادن حادثه‌ی تحت پوشش- بیماری روانی یا سایکوتیک- اتاق خصوصی، مگر به تشخیص پزشک معالج- فعل ‌و‌ انفعالات هسته‌ای- حوادث طبیعی مانند زلزله، سیل...- جنگ، شورش و نظایر آن-قتل، خودکشی- سقط جنین مگر با تشخیص پزشک- نقص مادرزادی که قبل از قرارداد بیمه معلوم بوده و بیمه‌گذار نسبت به آن آگاهی داشته است.- عمل جراحی زیبایی، مگر این که بر اثر حادثه‌ی بیمه شده در طول مدت بیمه‌نامه روی داده باشد.
توضیح این نکته ضروری است که برخی از موارد فوق می‌تواند در قبال پرداخت حق بیمه‌ی اضافی تحت پوشش قرار بگیرد.

جمع‌بندی و پیشنهاد بهترین راه‌کار

گاهی در مرحله‌ی تهیه‌ی بیمه‌نامه‌ی تکمیلی درمان، تعهدات مورد درخواست یک شرکت یا مجموعه‌ی خاص، بسته به نیازهای درمانی آن شرکت یا مجموعه، به شرکت بیمه‌گر اعلام و طبق شرایط مورد نظرِ بیمه‌گذار، فقط برای تعهدات تقاضا شده استعلام قیمت انجام می‌شود.
کلاً باید توجه داشته باشید که در انتخاب بیمه‌ی تکمیلی درمان، تنوعِ پوشش‌ها و سقف تعهدات و نقش مهم تعداد نفرات بیمه‌شده، در تعیین قیمت تمام شده‌ی بیمه‌نامه عوامل بسیار تأثیرگذاری هستند. این امر تنوع فوق‌العاده زیادی را در پیش روی شما قرار می‌دهد، طوری که در برخورد اول، اکثر مراجعین و متقاضیان بیمه‌های تکمیلی که به شرکت‌های مختلف بیمه‌گر مراجعه کرده‌اند اظهار می‌دارند که پس از شنیدن توضیحات، در نهایت نتوانسته‌اند به یک تصمیم مطمئن و انتخاب اصلح برسند. حتی مشاهده شده است که برخی از منقاضیان توضیحات برخی از بیمه‌گران را گیج‌کننده توصیف نموده‌اند.

سامانه‌ی بیمه‌ی تکمیلی آن‌لاین، "وبیمه"

وب‌سایت و سامانه‌ی "وبیمه"، ابزاری مدرن و مطمئن است که شما می‌توانید با استفاده از آن بدون هیچ واسطه‌ای نسبت به استعلام بیمه‌ی تکمیلی آنلاین و بررسی تعهدات و قیمت‌های شرکت‌های مختلف بیمه‌گر اقدام نمایید و به این ترتیب با دیدی کاملاً باز و مطمئن و با صرف کمترین زمان، بیشترین صرفه‌جوییِ صحیح در امر خرید بیمه‌ی تکمیلی درمان را انجام دهید. هم‌چنین برای کسب راهنمایی‌های بیشتر در مورد بیمه‌ی تکمیلی درمان، می‌توانید با ما تماس بگیرید.

 

 

کار شناس وبیمه

پشتیبان آنلاین وبیمه
  • {{support.message}}


{{send}}

وبیمه سامانه استعلام و صدور بیمه آنلاین

وبیمه By Photographed in tehran , iran Date uploaded: nov 21, 2016 وبیمه مقایسه آنلاین و تحلیل آنلاین انواع بیمه به همراه مشاوره